1) Ausência de Infecção Aguda
A perda de volume do material de enxertia é um calcanhar de Aquiles nos procedimentos
regenerativos, fazendo com que muitas vezes o volume de ganho ósseo não seja
suficiente para a reabilitação. É sabido que, em ambientes com pH abaixo de 5,5, ocorre
reabsorção óssea. Em ambientes com infecção aguda, comumente temos pH em torno de
2,5 (suficiente para reabsorver o material em grande velocidade). Além disso, ao enxertar
material em ambiente contaminado, a infecção tende a perdurar, levando ao insucesso do
processo regenerativo. Por estes motivos, não é recomendável a utilização de enxertos
ósseos em sítios infeccionados.
2) Fechamento por tecido mole
É importante que, no momento da enxertia, avaliemos se é possível recobrir o material
com tecido mole, a fim de evitar contaminação, deslocamento do material, infiltração de
células indesejadas e deslocamento do enxerto. Quando a quantidade de volume para
ganho é grande, deve-se considerar abordagem mais de uma cirurgia e/ou utilização de
barreiras que possam ficar expostas ao meio bucal.
3) Manutenção de espaço
O material de enxertia deve ocupar o espaço onde se deseja obter ganho ósseo, servindo
como arcabouço para o crescimento celular. Além disso, é relevante considerarmos o
padrão de perda de volume do biomaterial que está sendo utilizado, visto que diferentes
materiais apresentam diferentes taxas.
4) Imobilização do enxerto
Assim como enxertos conjuntivos e implantes dentários, os enxertos ósseos também
dependem de imobilidade para seu sucesso. Quando se trata de enxertos em bloco,
sempre que possível, é interessante utilizar mais de um parafuso de fixação, evitando o
giro do material sobre o próprio eixo. Ao trabalhamos com enxertos particulados também
deve-se ter o mesmo zelo, evitando que cargas mastigatórias atuem sobre o material e
orientando ao paciente que não palpe a região no pós-operatório.
5) Vascularização e fatores de crescimento
A vascularização é fundamental no processo regenerativo, pois é através das células
mesenquimais indiferenciadas presentes no sangue que vão se originar os osteoblastos
(células produtoras de tecido ósseo). Importante assegurar que haja sangue na região.
Não havendo, deve-se estimular através de curetagem local ou micro perfurações que
rompam a cortical, ativando o FAR (Fator de Aceleração Regional). Junto ao sangue,
fatores de crescimento também aportam à região otimizando o processo. Atualmente, é
possível, através da associação de agregados plaquetários (Ex: PRF), aumentar a
concentração de fatores de crescimento local.
6) BMP’s
As BMP`s (Proteínas Morfogenéticas Ósseas) são os únicos componentes capazes de
sinalizar a diferenciação celular de uma célula mesenquimal indiferenciada em
osteoblasto. Existem BMP`s nos tecidos ósseos do sítio receptor que podem cumprir esta
função, mas quando podemos utilizar biomateriais que também tragam estas proteínas,
temos um grande aliado.
7) Tempo de cicatrização óssea
Para que haja formação óssea em local enxertado é necessário considerarmos 2 tempos:
a) tempo de reabsorção do biomaterial; b) tempo fisiológico de neoformação óssea. É
comum do dentista fazer uma abordagem precoce (principalmente em relação ao tempo
de reabsorção do material utilizado, que pode variar muito) e encontrar muitas partículas
de biomaterial com pouco osso osso mineralizado. Não é necessário que se aguarde a
reabsorção de todo o material de enxertia, mas tem-se que dosar o tempo inerente a cada
material de forma a encontrarmos quantidade mínima de osso neoformado para a
instalação dos implantes, e que os grânulos ainda presentes estejam envolvidos por
tecido ósseo.
8) Topografia do defeito ósseo
O formato do sítio a ser regenerado é outro fator relevante no sucesso da enxertia óssea.
Defeitos ósseos com mais paredes presentes apresentam melhores prognósticos quando
comparados a defeitos com menos arcabouço, em função de maior aporte celular,
vascularização, estabilização do biomaterial e outros.
9) Tamanho do defeito ósseo a ser reconstruído
O tamanho do defeito ósseo irá influenciar no prognóstico principalmente em função da
necessidade de vascularização e recobrimento do biomaterial. Quando se almeja um
grande ganho de volume, muitas vezes não é possível proporcionar um suprimento
sanguíneo adequado, aliado também ao mais difícil fechamento de tecidos moles.
10) Prótese provisória
Muitas vezes, após fazer tudo da maneira mais ideal, ao término da cirurgia o profissional
não dá a devida atenção à prótese provisória. Primeiramente, é importante que, sempre
que possível, optemos por próteses fixas (sejam elas adesivas, sobre implantes já
presentes ou sobre dentes adjacentes). Quando se trata de próteses mucossuportadas, é
importante que seja realizado alívio na região da enxertia. Ambos os cuidados devem ser
tomados a fim de evitar a mobilização do enxerto no pós-operatório.
Atenção: Próteses parciais removíveis provisórias (aquelas sem apoio oclusal) devem ser
evitadas como provisórios pós-enxertia, pois o stop vertical é o toque na prótese na
mucosa. Próteses parciais removíveis à grampo (PPRG) possuem apoio oclusal e são
menos danosas nestes casos.
Espero que tenham curtido estas dicas. Nas próximas postagens sobre este
assunto, estaremos trazendo outras “Clinical Tips” para seu dia-a-dia. Fique ligado e até a
próxima!
